《Right Kind of Wrong》

論點一:心理安全感是從失敗中學習的基石——好團隊之所以看起來錯誤更多,是因為他們更勇於承認錯誤

【引言】 在艾米·埃德蒙森的《Right Kind of Wrong》(正確的錯誤:失敗科學)一書的開篇,作者並沒有直接拋出枯燥的理論,而是通過一段極具個人色彩且充滿張力的學術研究經歷,揭示了一個顛覆常識的真理。這個論點不僅是本書的基石,也是現代組織行為學中關於「心理安全感」這一概念的起源故事。這一論點的核心在於:我們對失敗的直覺反應往往是錯誤的。在複雜的系統中,表現更好的團隊往往會報告更多的錯誤,這並非因為他們更無能,而是因為他們建立了一種允許脆弱和坦誠的環境——即心理安全感。這一發現打破了傳統管理中「零缺陷」的迷思,為理解如何從失敗中學習開闢了新的道路。

以下將就這一論點進行深度闡述。

【一、 研究起點:一個與預期完全相反的「失敗」】

故事發生在 1993 年的哈佛大學,當時還是博士生的埃德蒙森參與了一項關於醫院用藥錯誤的研究。這項研究的初衷非常直觀且合乎邏輯:借鑒航空業的研究成果,探討「更好的團隊合作是否能減少醫療錯誤」。

在航空業的研究中,NASA 專家福希曾有一個意外發現:疲勞的飛行員團隊表現竟然比休息良好的團隊更好。這違反了直覺,因為疲勞通常會導致注意力下降。但深入研究發現,疲勞的團隊因為已經連續飛行數天,成員之間更加熟悉,形成了良好的默契。他們能夠及時捕捉並糾正彼此的錯誤,從而避免了事故。這就是「團隊資源管理」(CRM)的雛形,它證明了團隊互動質量對安全至關重要。

受此啟發,埃德蒙森將這一假設帶入了醫療領域。她的假設是:團隊合作越好的醫院病房,用藥錯誤率應該越低。為了驗證這一點,她分發了調查問卷來衡量團隊合作的有效性,並等待了六個月,由專門的護士團隊收集各病房的實際用藥錯誤數據。

然而,當她將兩組數據輸入電腦進行統計分析時,結果卻讓她「目瞪口呆」。數據顯示,團隊合作得分越高的病房,用藥錯誤率反而越高。這是一個統計學上顯著的相關性,但方向卻完全錯誤。

對於一個初出茅廬的研究生來說,這無疑是一場災難。這不僅意味著她的研究假設徹底失敗,更意味著她可能無法發表論文,甚至讓她開始懷疑自己是否適合讀博士。這種情緒反應——羞恥、恐懼、想要隱瞞——恰恰是人們面對失敗時最典型的心理防禦機制。但正是這次「失敗」,成為了後來偉大發現的契機。這告訴我們,有價值的發現往往隱藏在那些與我們預期相悖的「壞消息」背後。

【二、 認知的轉折:從「制造錯誤」到「報告錯誤」】

在最初的恐慌之後,埃德蒙森強迫自己冷靜下來,重新審視這些令人費解的數據。她面臨一個悖論:邏輯上,更好的團隊應該犯更少的錯;但數據顯示,更好的團隊犯錯更多。這裡存在一個邏輯缺口,而填補這個缺口的關鍵在於對「錯誤」定義的重新思考。

如果這些數據反映的不是「實際發生的錯誤總量」,而是「被發現並被報告的錯誤數量」呢?

埃德蒙森意識到,醫療環境是一個高度複雜且充滿不確定性的系統。無論團隊多麼優秀,失誤在所難免。人非聖賢,孰能無過。關鍵的區別不在於是否犯錯,而在於錯誤發生後,團隊成員是否願意把它拿出來討論。

在一個缺乏信任、相互指責的環境中,人們會因為害怕懲罰或丟面子而選擇隱瞞錯誤。這些錯誤就像冰山在水下的部分,雖然存在但看不見。相反,在一個開放、支持的環境中,人們更願意承認錯誤,因為他們知道這不會招致報復。因此,這些團隊的「錯誤記錄」反而更完整,數據看起來也就更高。

這就是埃德蒙森提出的「報告偏差」假設。她認為,那些團隊合作更好的病房,實際上並沒有制造更多錯誤,而是因為建立了一種更安全的氛圍,使得錯誤更容易浮出水面。這一認知轉折是整個研究的核心,它將視角從「個人的能力問題」轉移到了「環境的氛圍問題」。

為了驗證這個大膽的猜測,埃德蒙森回到問卷數據中尋找線索。她發現自己曾經在問卷中加入的一個測試項目——「如果你在這個單位犯錯,不會因此受到責怪」——與錯誤率呈現驚人的正相關。也就是說,越多人認為「犯錯不會被責怪」的單位,報告出來的錯誤越多。這強有力地支持了她的新假設:不是好團隊犯錯多,而是好團隊敢於說真話。

【三、 驗證與發現:雙盲觀察揭示的真相】

然而,推測畢竟只是推測,在學術上需要嚴謹的證據。尤其是當這個觀點挑戰了項目主持人 Lucian Leape 醫生的初衷時——畢竟項目的目標是測量真實的錯誤率,埃德蒙森的假設在某種程度上意味著原本的數據收集方法存在偏差。

為了獲得客觀的證據,埃德蒙森在導師 Hackman 的支持下,聘請了研究員 Andy Molinsky 進行一項「雙盲」觀察研究。 Andy 不知道哪些病房錯誤率高,也不知道埃德蒙森的新假設,他的任務只是單純地去觀察各個病房的工作氛圍。

Andy 的觀察結果提供了決定性的定性證據。他發現,不同病房之間的差異簡直是天壤之別。

在一些病房,人們公開討論錯誤。護士們會說:「某種程度的錯誤是不可避免的,所以一個『非懲罰性的環境』對於良好的病人護理至關重要。」這裡的氛圍是開放的,錯誤被視為系統問題或學習機會,而不是個人的羞恥。

而在另一些病房,想要公開討論錯誤幾乎是不可能的。護士們描述道,犯錯意味著「你會有麻煩」或者會被「送上審判席」。她們形容那種感覺「就像被當作兩歲小孩一樣對待」。在這種環境下,恐懼支配了行為,人們選擇沉默或隱瞞。

最令人震撼的是,當 Andy 根據觀察將這些病房按「開放程度」排序時,這個排名與之前統計出的「錯誤檢測率」幾乎完美吻合。那些開放的病房,錯誤檢測率最高;那些壓抑的病房,錯誤檢測率最低。

這項研究不僅驗證了埃德蒙森的假設,更深刻地揭示了:原本用來衡量「醫療質量」的錯誤率數據,其實反映了「心理安全感」。如果一個組織的領導者只看錯誤率的絕對值來評判績效,那麼他實際上是在懲罰那些誠實的團隊,並獎勵那些掩蓋問題的團隊。這是一個極其危險的管理誤區。

【四、 核心概念解析:什麼是心理安全感?】

通過這次經典的研究,埃德蒙森正式確立了「心理安全感」這一概念。在本書中,她對其進行了精確的定義和闡述:

  1. 定義: 心理安全感是指一種共同的信念,即認為在這個團隊中,提出問題、發表反對意見、承認錯誤或提出新想法是不會受到懲罰或羞辱的。它是一種對人際風險的安全感。
  2. 這是環境的屬性,而非性格的特徵: 埃德蒙森特別強調,心理安全感不是某個人天生的性格特質(比如內向或外向),而是一種團隊環境的「湧現屬性」。哪怕是一個非常膽小、不善言辭的人,在一個高度心理安全的團隊裡,也會感到安全並願意發聲;反之,一個性格開朗的人,在一個充滿指責的環境中,也會選擇閉嘴。這意味著,管理者完全可以通过改變團隊互動的方式來提升心理安全感。
  3. 它對「失敗科學」的意義: 心理安全感是「優良地失敗」的前提。如果沒有心理安全感,任何關於「從失敗中學習」的口號都將是空談。
    • 對於基本失敗: 心理安全感能幫助人們迅速報告小失誤,防止其演變成災難。
    • 對於智慧型失敗: 心理安全感能鼓勵人們進行實驗,因為他們知道實驗失敗不會導致職業生涯的終結。
  4. 心理安全感與團隊績效的關係: 書中提到,後續超過一千篇研究論文證實,擁有高心理安全感的團隊,其績效更好,創新更多,人員倦怠率更低,在醫療領域甚至病人的死亡率也更低。為什麼?因為在這樣的團隊裡,成員不需要將精力花費在自我防衛、揣摩上意或掩蓋錯誤上,而是可以將所有認知資源投入到解決問題和完成工作本身。他們知道,「犯錯不會成為毀掉名聲的致命一擊」。

【五、 深入剖析:為什麼我們需要心理安全感來面對失敗?】

這一論點的重要性在於,它揭示了人類面對失敗時的心理機制。書中引用了心理學和神經科學的研究來解釋為什麼這麼難做到。

人類大腦對「負面信息」有著天生的「消極偏見」。我們對失敗、批評和威脅的反應比對成功和讚美要強烈得多。這種機制在進化史上曾經幫助我們生存(避免被部落排斥可能意味著死亡),但在現代職場中,它變成了阻礙學習的障礙。

當我們犯錯時,杏仁核(大腦的情緒中心)會被激活,引發「戰鬥或逃跑」的反應。在職場中,「戰鬥」可能表現為推卸責任、攻擊他人,「逃跑」則表現為沉默、隱瞞或逃避責任。這就是為什麼書中提到那個荷蘭朋友 Sander 的故事:當他不小心撞壞了借來的車的後視鏡,坐在後座的三歲孩子第一反應竟然是喊:「我什麼都沒做,爸爸!」

連一個三歲的孩子都懂得本能地推卸責任,更何況是在充滿利益博弈的成人組織中?這就是為什麼心理安全感如此珍貴。它就像是一個社會性的緩衝器,降低了人們對「犯錯」這一行為所帶來的社會風險的感知。當人們感到安全時,大腦的杏仁核反應會減弱,前額葉皮層(負責邏輯思考和創新的區域)就能更好地工作。

埃德蒙森的研究證明,領導者不能簡單地要求員工「更誠實」或「別害怕」。這是徒勞的,因為它違背了人類的生物本能。唯一的方法是通過制度設計和領導力行為,系統性地降低「發言」的成本。例如,領導者自己率先承認錯誤,對壞消息保持冷靜而不是暴怒,將錯誤視為系統問題而非個人過失。這些行為能逐漸重塑團隊的文化規範。

【六、 總結:從「失敗的恥辱」到「學習的勇氣」】

綜上所述,書中關於心理安全感的論點不僅僅是一個學術發現,更是一種深刻的社會洞察。它告訴我們,我們一直在用錯誤的方式衡量失敗。如果我們只是簡單地統計錯誤數量並進行懲罰,我們只會得到一個看起來完美無瑕、實際上卻危機四伏的組織。

埃德蒙森通過 1993 年的那次研究「失敗」,教會了我們最重要的一課:真正的安全不是沒有錯誤,而是對錯誤的擁抱和坦誠。 好的團隊之所以看起來「錯誤更多」,是因為他們有勇氣面對問題。這種勇氣源於心理安全感。

這一論點為後續關於「失敗類型學」的討論奠定了基礎。如果沒有心理安全感,我們就無法區分哪些是「值得慶祝的智慧型失敗」,哪些是「需要避免的基本失敗」,因為所有的失敗都會被掩蓋在陰影之中。因此,掌握失敗的科學,第一步就是構建一個讓人敢於失敗、敢於說出失敗的環境。這不僅是為了讓員工感覺更好,更是為了讓組織能夠從失敗中提取寶貴的信息,從而不斷進化,在充滿不確定性的世界中生存並茁壯成長。

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