18 What Happens When Things Go Wrong Mental Illness Part I

好的，這份講稿主要闡述了現代臨床心理學如何界定、診斷和治療心理疾患，特別是深入探討了情緒障礙，包括單相性憂鬱症和雙相性障礙。

以下是從講稿中提取並詳盡解釋的主要論點：

1. 界定「異常」是臨床心理學的核心挑戰，診斷主要依賴行為標準，具有一定的主觀性且受多重因素影響。

   • 講者首先提出臨床心理學最根本的問題：「什麼是異常？」、「正常的健康行為與異常、非典型、偏差、不健康行為之間的界線在哪裡？」她明確指出，目前尚無任何已知心理疾患的生物學測試（例如血液測試）可用於診斷。
   • 取而代之的是一套行為標準，這包括患者報告的感受、想法等症狀，以及對其行為典型性或非典型性的觀察。臨床醫生通過將這些報告和觀察與診斷手冊中的既定標準進行比對來進行診斷。
   • 然而，這種比對和判斷 inherently 帶有主觀性。講者強調，這種主觀判斷會受到多重因素的影響：
     • 社會規範/文化： 特定行為是否被視為異常，極大程度上取決於社會或文化背景。例如，在某些文化中戴面紗是典型甚至必須的，但在另一些文化中則可能被視為異常。
     • 個人特徵： 個體的某些特徵，尤其是性別，會影響對行為正常與否的判斷。例如，男性哭泣在某些文化中被視為較不典型，而女性打人則相對較不典型。性別刻板印象和角色會影響我們的判斷。
     • 情境： 行為發生的環境也至關重要。例如，在戰亂地區保持高度警覺和偏執可能是適應性的，但在安全環境中則可能被視為異常。
   • 為了提供更客觀的框架，臨床心理學使用了如 《診斷與統計手冊》(DSM) 這樣的診斷標準，目前是第四版 (DSM-IV) 。 DSM 提供了具體的症狀列表、診斷所需的症狀數量以及必須存在的關鍵症狀。儘管早期版本較為主觀且受特定理論（如佛洛伊德理論）影響，自 1980 年起，DSM 努力使診斷標準更加客觀，側重於可觀察、可可靠報告的行為和體驗，以便不同臨床醫生能達成一致的判斷。
   • 總結這些考量，臨床心理學常用三個準則來界定或標記異常行為，即「3 D」：
     • 痛苦 (Distress)： 行為導致個體或他人顯著的痛苦。憂鬱症是典型例子，患者體驗極度的痛苦。反社會人格障礙患者可能沒有痛苦，但其行為會給他人帶來痛苦。
     • 功能障礙 (Dysfunction)： 行為妨礙個體在日常生活中正常運作。重度憂鬱症患者可能完全無法正常生活，無法上學、工作、社交。
     • 偏差 (Deviance)： 行為高度非典型或不同尋常。這是最具爭議的準則，因為它最容易受到社會規範的影響。
   • DSM 的標準便是將這三個概念納入，結合症狀數量和持續時間來協助診斷。

2. 情緒障礙，尤其是單相性憂鬱症和雙相性障礙，是普遍存在且具有特定診斷標準的嚴重疾患。

   • 講者選擇情緒障礙作為案例來解釋心理疾患的診斷與理解，因為它們非常普遍。
   • 單相性憂鬱症 (Unipolar Depression)：這是指僅經歷憂鬱發作，不包括躁狂發作。
     • DSM 診斷重度憂鬱症的標準包括：必須具備情緒低落或失去興趣/快感（Anhedonia）中的至少一項作為核心症狀。
     • 此外，還需具備以下列表中的至少四項其他症狀：體重或食慾顯著改變、睡眠障礙（失眠或嗜睡，特別是半夜早醒的失眠）、精神運動性遲滯或激越（前者更常見，表現為行動、反應、言語緩慢）、疲勞或精力喪失、感到無價值或過度內疚（可能達到脫離現實的精神病性程度）、注意力不集中或難以做決定、反覆出現死亡想法或自殺行為。
     • 這些症狀必須持續存在至少兩週，且通常發作持續時間遠不止兩週（平均未經治療約六個月）。
     • 憂鬱症的症狀存在一個連續譜，從日常的悲傷情緒到嚴重的、完全失能的狀態。許多人處於中度憂鬱但仍符合診斷標準並受症狀困擾。有些人則是「會走路的傷員」，努力維持表面正常但內心煎熬。
     • 統計數據： 重度憂鬱症非常普遍，約四分之一的女性和 13% 的男性在一生中會經歷一次嚴重憂鬱發作。青春期晚期和 20 歲出頭是發病高峰期。老年人（80-85 歲以下）的憂鬱症發生率反而較低，這可能有多种解釋（如智慧增長、社會文化變化、憂鬱症與早期死亡率相關）。憂鬱症在青春期後出現顯著的性別差異，女性的發生率急劇上升，達到男性的兩倍，這種差異持續到成年後期。
   • 雙相性障礙 (Bipolar Disorders)：過去稱為躁鬱症，指個體在憂鬱發作和躁狂發作之間循環。
     • 躁狂發作 (Mania) 的 DSM 標準：必須有異常且持續的高漲、開闊或易怒情緒，持續至少一週。
     • 此外，必須具備以下列表中的至少三項其他症狀（如果情緒僅為易怒，則需四項）：誇大的自尊或自大（認為自己非常聰明、有權力等）、睡眠需求減少、比平時話多或有表達壓力、思緒奔逸或主觀體驗到想法一個接一個、注意力分散、目標導向活動增加（例如熱衷於各種宏大計畫，即使不切實際）、過度參與可能帶來痛苦後果的享樂活動（如魯莽的性行為、濫用藥物、賭博、不計後果的投資）。
     • 躁狂發作也存在連續譜，從相對輕微（輕躁症）到極度嚴重甚至伴有精神病性特徵（如伴有誇大妄想或幻覺）。
     • 與憂鬱症一樣，躁狂發作也可能導致嚴重的功能障礙和負面後果（如財務破產、法律問題、人際關係破裂）。躁狂本身可能令人愉悅，但其負面後果以及對隨後陷入憂鬱的恐懼常是促使患者尋求幫助的原因。
     • 統計數據： 雙相性障礙比單相性憂鬱症少見得多，約影響 1% 的人口，且男女發生率相當。發病高峰期與憂鬱症類似，在青春期晚期和 20 歲出頭。

3. 情緒障礙的發生是生物、認知和人際等多重因素複雜交互作用的結果。

   • 生物學理論：
     • 遺傳： 遺傳在情緒障礙中起重要作用，尤其是在雙相性障礙中證據非常強烈。同卵雙胞胎共病率遠高於異卵雙胞胎和二級親屬，顯示了遺傳成分的重要性。單相性憂鬱症中，早發型（兒童期/青春期早期發病）似乎與遺傳聯繫更緊密。
     • 神經遞質： 單胺類神經遞質（如血清素 serotonin 、正腎上腺素 norepinephrine 和多巴胺 dopamine）與情緒障礙有關。早期認為是這些神經遞質不足，但現在更關注其受體的功能障礙，導致神經元無法有效利用這些化學物質。
     • 基因-環境交互作用： 存在強有力的研究顯示，基因遺傳傾向與重大壓力（如童年虐待）的交互作用會顯著增加個體罹患憂鬱症的風險。例如，血清素轉運基因的特定變異（短等位基因）本身不一定導致憂鬱，但在遭遇壓力事件時，攜帶此變異的人更容易發展出憂鬱症。基因並非決定性因素，而是與環境壓力共同作用。
     • 大腦區域功能障礙： 多個大腦區域在情緒障礙中表現出失調：前額葉皮層活動降低（可能與注意力不集中、目標導向行為困難有關）、杏仁核對情緒信息反應過度活躍（在雙相和憂鬱症中都見）、海馬體在慢性憂鬱症中可能萎縮（可能與記憶和注意力問題有關）、前扣帶皮層失調（可能影響對壓力的適當反應和行為選擇）。
   • 認知理論： 主要由 Aaron Beck 提出，針對憂鬱症。
     • 負性認知三聯體 (Negative Cognitive Triad)： 憂鬱症患者對自己、未來、世界持有負面看法。
     • 認知偏誤/扭曲： 這些負面看法由特定的思維扭曲維護，例如全有或全無的思維（將事物看成全好或全壞）、情感推理（因為感覺自己是失敗者，所以認為自己就是失敗者）、個人化（將負面事件歸咎於自己）。
     • 負性歸因方式 (Negative Attributional Style)： 憂鬱者傾向於將負面事件歸因於內部的（是自己的錯）、穩定的（會永遠持續下去）和普遍的（會影響生活的方方面面）原因，這加劇了他們的憂鬱和絕望感。
     • 研究發現，具有這種負性認知風格的人，即使之前沒有憂鬱史，未來經歷憂鬱發作的風險也顯著高於沒有這種風格的人。
   • 人際關係理論： 認為憂鬱症（尤其是反覆出現的模式）與個人對自己和人際關係的負面看法以及在過去關係中形成的期望有關。

4. 針對情緒障礙有多種有效的治療方式，包括生物學、認知和人際取向的療法，為患者提供了選擇。

   • 生物學治療 (藥物治療)：
     • 針對神經遞質：較早期的藥物有單胺氧化酶抑制劑 (MAOIs) 和三環類抗抑鬱藥 (Tricyclics) 。三環類藥物仍在使用，對約 60% 患者有效，但副作用多且過量危險。選擇性血清素再攝取抑制劑 (SSRIs，如 Paxil, Prozac) 自 1987 年推出以來廣泛使用，其有效性與舊藥相似但副作用較少，更容易耐受。選擇性血清素/正腎上腺素再攝取抑制劑 (SNRIs) 是較新的藥物。這些藥物通過阻止神經遞質被回收到發送神經元，增加其在突觸間隙的濃度或改善受體功能。
     • 治療雙相性障礙的首選藥物通常是鋰鹽 (Lithium)，它似乎通過穩定多個神經遞質系統來穩定情緒波動。然而，鋰鹽副作用多，且對孕婦有風險，難以堅持服用。鋰鹽通常對躁狂發作更有效，對憂鬱發作效果有限，因此雙相患者可能需要同時服用鋰鹽和抗抑鬱藥。
     • 對於伴有精神病性特徵的情緒障礙，可能會使用抗精神病藥物 (Antipsychotics)。
     • 需要注意的是，藥物治療對部分患者無效，且找到合適的藥物可能需要嘗試不同種類。
   • 心理治療：
     • 認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)： 基於 Beck 的認知理論。治療核心在於幫助患者識別、挑戰並改變其負面想法和認知扭曲。治療師協助患者檢驗其負面想法的證據、尋找替代觀點，並發展應對技巧（如預期性因應 anticipatory coping，預想可能觸發負面情緒的情境並事先規劃應對策略）。 CBT 是一種結構化、聚焦當前、相對短期的治療，強調患者在治療間隔的練習。研究顯示 CBT 對重度憂鬱症的急性治療效果與 SSRIs 相當，並且能顯著降低憂鬱症的復發率，因為它教會患者應對未來壓力的新技能。
     • 人際關係療法 (Interpersonal Therapy, IPT)： 基於人際關係理論。治療重點在於幫助患者理解他們的負面自我看法如何根植於過去的人際關係，並處理當前的人際關係問題，特別是反覆出現的關係模式。 IPT 相對不那麼結構化，更側重於過去的經歷。雖然研究少於 CBT，但對某些人，特別是憂鬱症與人際關係問題緊密相關的人來說，是一種有效的替代選擇。
   • 總結治療： 講者最後強調，憂鬱症的好消息是存在多種有效的治療方案，包括藥物治療和至少兩種證實有效的心理治療。患者有選擇，無需獨自承受痛苦，應積極尋求適合自己的幫助。

總體而言，講稿描繪了一幅關於情緒障礙的全面圖景，從診斷的挑戰和標準，到具體的症狀和統計數據，再到解釋其原因的生物、認知和人際理論，以及基於這些理論發展出來的藥物和心理治療方法，並提供了這些治療效果的研究證據。